Wzór:
................................................ ......................, dn. ......................
................................................
................................................
imię, nazwisko i adres konsumenta
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
nazwa i adres przedsiębiorstwa
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr ... zawartej dnia .................... dotyczącej zakupu towaru/usługi ……………………………………………
..............................
podpis konsumenta